近日，有抖音賬號傳言“江西藥店已停止統籌額度支付”。經江西省醫保局核實，該傳言為網絡虛假謠言。據初步調查，近期一些定點零售藥店受利益驅動，曲解醫保門診統籌政策，錯誤宣傳“門診統籌不用，年底額度將清零”，甚至通過互聯網醫院違規線上開具處方套取門診統籌基金，給門診統籌政策實施和醫保基金安全造成重大安全隱患。目前，屬地醫療保障部門已對相關互聯網醫院和定點零售藥店進行核查，發現有部分互聯網醫院超執業范圍開具中藥飲片、未問診直接開方、對同一患者一天多次開具處方等處方管理不規范、診療流程不規范的問題，正在按程序依法依規嚴肅處理。相關互聯網醫院和定點零售藥店也正在按要求進行整改。
根據國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），2023年1月1日起，江西省啟動實施職工基本醫保門診共濟保障機制，明確職工門診統籌待遇標準，即在一個自然年度內，參保職工在定點醫藥機構發生的政策范圍內的普通門診醫療費用按政策納入統籌基金報銷。今年7月，我省對該政策進行了優化調整：一個自然年度內，職工普通門診統籌的起付線由600元降低至300元；職工普通門診統籌的支付比例提高5個百分點，即在職人員在一級及以下、二級、三級醫療機構的支付比例分別為65%、60%、55%；退休人員分別為70%、65%、60%；定點零售藥店的支付比例按照一級及以下醫療機構支付比例執行；在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元，退休人員由2000元提高至3000元。參保人員可憑我省醫保定點醫療機構開具的處方，在定點醫療機構或定點零售藥店購藥并享受門診統籌報銷待遇；對需要通過互聯網醫院開處方并在定點零售藥店購藥的，互聯網醫院應按處方管理辦法規定，對患者進行合理診療，先診療后開處方；藥店藥師應按規定審核處方，審核無誤后才能售藥，嚴禁先售藥后補方套取門診統籌基金的行為。目前，該政策仍在執行中，未作調整。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。在此特別聲明，全省醫保定點醫療機構和定點零售藥店要嚴格遵守國家法律法規，嚴禁收集、滯留參保人醫療保障憑證，嚴禁引導、誘使參保人集中刷卡購藥，嚴禁將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算，嚴禁誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。凡通過數據分析、群眾舉報、現場檢查等發現醫保結算數據不合理增長，疑似存在違規集中刷卡的定點醫療機構和定點零售藥店，醫保部門將先行暫停其醫保服務，暫停醫保費用結算，并立即與公安、衛健等部門開展聯合檢查，一經查實將嚴肅處理，情節嚴重的移交司法機關處理。
門診統籌報銷應符合門診統籌政策，且個人需自付一定比例。我們也特別提醒廣大參保人不信謠不傳謠，根據實際情況理性就醫購藥，不得利用醫療保障憑證購買生活用品、保健品，不得將非醫保、非門特藥品串換為醫保、門特藥品，不得將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用或使用他人醫療保障憑證，不得利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金實物或者獲得其他非法利益等，以上行為一經查實將追回違法所得，情節嚴重的將移交司法機關處理。
歡迎廣大群眾對全省醫保定點醫藥機構和參保人的違規行為監督舉報。舉報電話：0791-86386156。
來源：江西醫療保障微信公眾號
